14 novembre 2008
Stage en neurologie
Cette année, l'organisation des stages dans ma fac a complètement changé. En effet, les 3e année sont en stage tous les matins toute l'année, comme les externes (4e, 5e, 6e années), mais sans être payés et sans avoir de garde sbien sûr. Nous avons donc à faire 3 stages de 3 mois. Le premier stage est un stage dit "de sémiologie" (l'étude des signes cliniques), les deux suivants seront des stages "d'externat". Nous avons la possibilité de faire un stage facultatif pendant l'été.
J'entame cette semaine ma 5e semaine de stage dans le service de neurologie de mon CHU. La démographie étudiante dans ce stage est assez impressionnante : 6 étudiants de 3e année, 3 de 4e, 3 de 5e, 3 de 6e, soit 15 étudiants au total.
Les 3e année sont répartis comme suit : 3 suivent le neurologue qui donne les avis neurologiques dans l'hôpital à la demande des autres services (principalement les urgences), et 3 sont en hospitalisation et suivent un externe (4e, 5e ou 6e année).
C'est ma dernière semaine aux avis neuro. J'ai vraiment adoré car nous apprenons beaucoup avec notre chef.
Tous les matins nous allions aux urgences puis nous passions dans les autres services si besoin.
Parmi les moments notables (pas les plus formateurs bien sûr !) :
- Un patient qui vient aux urgences car il a des fourmillement de l'hémicorps gauche et des bourdonnement d'oreille depuis 20 ans. Il vient seulement maintenant car cette nuit, ça l'a réveillé...
- Un avis neuro demandé par les urgences pour une patiente qui est fatiguée, qui a une angine et qui a mal à la tête... à cause de son angine : conseil du neurologue : un bon café !
- Un patient qui a fait un AVC du tronc cérébral, plein de facteur de risque cardio-vasculaire, et qui ne veut pas être hospitalisé car il faut qu'il s'occupe de son chien... le patient est en plus alcoolique... c'est peut-être car il n'aura plus ses 2 bières et son quart de rouge qu'il ne veut pas rester !
Mais le summum ce fut cette dame avec une sclérose en plaque (SEP) en train de s'aggraver et qui dépasse un peu les compétences du service de médecine interne où elle est suivie en hôpital de jour habituellement. J'ai admiré la patience de notre chef pendant l'entretien !
La patiente, assez "bling-bling", travaille "dans la mode". Elle commence par râler d'être en présence de deux étudiants (pourquoi tu te fais suivre dans un hôpital universitaire si ça te dérange ?!). Elle refuse ensuite le traitement par interferon car on lui a dit que c'était pas bien... Alors, notre chef lui propose les médicaments de deuxième ligne, mais après le passage d'une IRM pour voir où en sont les lésions : Pas question !! Elle a failli tout casser la dernière fois ! C'est trop horrible ces machines où on se sent enfermer ! Elle accepte finalement l'examen s'il est réalisé dans une machine ouverte (pour patients obèses ou claustro).
Enfin, l'examen clinique... on se fait engueuler car on lui fait mal en lui testant la sensibilité algique avec la pointe de notre marteau (et oué... sensibilité algique... on doit faire mal...c'est fou, non ?).
On remarque une rigidité très forte de la patiente, due à sa maladie, mais non rééduquée... d'où une rétraction des tendons qui aggrave encore plus sa marche... Elle s'est engueulé avec tous les kinés de son département ... Finalement, elle accepte un rendez-vous avec un médecin rééducateur, spécialiste de la SEP, mais refuse une hospitalisation de 3 semaines de rééducation dans la clinique de ce médecin (ce qui lui rendrait pourtant une partie de sa mobilité !) sous prétexte qu'elle a un sale caractère et qu'on la supportera pas... Je te le fais pas dire !!!
29 avril 2008
Psychiatrie : premier contact !
Il y a quelques semaines, j'ai fait mon micro-stage obligatoire de 4 matinées en psychiatrie.
Alors attention à ne pas confondre la psychiatrie (qui est une vraie discipline médicale, avec ses symptômes, regroupés en syndrome et avec des traitements médicamenteux, etc.) avec toutes les disciplines non médicales, et plus ou moins charlatanesque que sont la psychologie, la psychanalyse, et autres psychotrucs...
Mon CHU ne possède pas d'hospitalisation de psychiatrie. Le service de psy est donc réparti entre les consultations de psy adultes, de pédopsy, d'alcoologie, la liaison, le psy des Urgences, l'ECIMUD (équipe qui intervient auprès des patients usagers de drogues).
J'étais affecté en liaison... cela consistait à se balader dans l'hôpital et à aller donner des avis psy auprès de services demandeurs. J'ai trouvé ça passionnant !
Bien qu'étant une véritable discipline médicale, la mentalité et la façon de travailler n'a rien à voir avec les autres services de l'hôpital.
Premier jour :
9h : arrivée des étudiants
9h30 : répartition dans les unités de psy par la seule psy déjà arrivée.
9h45 : arrivée aux Urgences (bureau des psy de liaison) et premier café des psy
10h : staff (réunion où les psy se racontent le week-end (qu'ils l'aient passé en garde à l'hôpital ou en dehors !))
10h30 : répartition des patients à aller voir entre les psy de liaison
10h45 : départ des Urgences mais arrêt devant la machine à café du hall de l'hôpital : deuxième café.
11h : le psy qui nous encadre : "bon allez, on a du taff ! Aujourd'hui faut pas qu'on traine !" => premier patient
11h30 : deuxième patient
12h : "bon allez les étudiants, nous, on va manger, on se revoit mercredi ! A+"
Les autres jours étaient sensiblement pareils, mais nous avons bien pris conscience du contact entre médecin et patient en psychiatrie, radicalement différent du contact avec un médecin d'une autre spécialité. Il ne reste plus qu'à faire le stage d'externat qui me plaira, je n'en doute pas !
20 janvier 2008
Tout n'est pas cirrhose...
J'ai vu il y a quelques semaines en stage un patient pour faire son observation.
Il avait la cinquantaine. Il venait d'arriver la veille dans le service, auparavant il était hospitalisé en chirurgie. Sa venue en Médecine Interne faisait suite à la découverte d'une cirrhose.
Notre chef de clinique ne nous donne aucune info sur les patients avant de nous envoyer les voir. Et c'était pour moi la première fois que j'allais seul voir un patient avec une telle histoire. Ce n'est assurément pas la dernière.
Le patient s'était fait rouler sur la jambe par un bus, et on n'avait pas réussi à la lui sauver. En plus de ça, pendant l'interrogatoire, je découvre qu'il s'est fait tiré une balle dans l'autre jambe, dans l'artère fémorale précisément, dans l'adolescence et qu'il présente de multiple fractures et cicatrices sur les bras et la main datant de la même époque. Il me dit qu'il n'a pas été à l'hôpital pour la plupart de ses blessures. "Ce sont des conneries de jeunesse..." me dit-il lorsque je lui demande dans quelles circonstances il lui était arrivé tout ça...
Il ne devait pas être un enfant de coeur celui là.
Pour couronner le tout, il est depressif (il a un traitement) depuis la mort de sa femme, il y a quelques années.
Il m'a dit boire énormement d'alcool. C'est la cause de sa cirrhose.
Ce patient a été adorable avec moi et m'a posé des questions sur mes études, mais il parait qu'il est aggressif avec les infirmière.
C'est impressionant de voir qu'à l'hôpital il y a des gens qu'on ne rencontre que là. Sans être asocial dans la vie de tous les jours, on ne rencontre pas ces gens en dehors de l'hôpital. Cet apprentissage de mon métier, pourtant à son commencement, m'ouvre déjà grandement l'esprit.
13 janvier 2008
Au commencement...
Cette année, on commence sérieusement les stages à l'hôpital. Dans notre CHU, nous n'allons en stage que deux matinées par semaine en troisième année, donc beaucoup moins que les externes (4, 5 et 6e années) qui y vont tous les matins, mais beaucoup plus que l'an dernier où nous n'allions à l'hôpital que 7 matinées dans l'année.
Le but de notre stage est d'apprendre la sémiologie, l'étude des signes cliniques, des symptômes. En pratique, on apprend à interroger les patients, à les examiner, à reconnaître les symptômes et à les associer à des pathologies.
Pour effectuer mon stage, j'ai choisi le service de Médecine Interne de mon CHU car il est réputé très formateur en sémiologie du fait de la grande diversité des pathologies qu'on y rencontre. Nous sommes encadré par un médecin du service, qui, le lundi, nous fait un cours théorique sur une partie de l'examen clinique, puis nous emmène voir des patients pour nous montrer des signes cliniques "intéressants". Le mercredi, il nous attribue des patients et nous allons faire leurs observations seuls. Ensuite, il "corrige" notre travail.
Pour la plupart d'entre nous, c'est véritablement le premier contact "médical" avec le patient. Même si nous avons tous fait un stage d'initiation aux soins infirmiers, nous n'avons pas la même relation avec le patient quand on entre dans la chambre en se présentant comme étudiant en médecine, comme quelqu'un qui vient s'entraîner et apprendre. On se retrouve seul avec le patient, et on doit lui poser des questions et ensuite aller l'examiner.
Au départ, on trouve l'interrogatoire facile, car on ne se rend pas compte que l'on oublie plein de questions très importantes, on se fait "avoir" par les patients qui ne disent pas tout spontanément, etc. On pose nos questions sans trop interprêter les réponses, donc ce n'est pas très dur. Et au contraire, l'examen clinique nous semble difficile. Il n'est pas aisé de "toucher" un patient... On n'ose pas toujours faire certaines choses. On n'ose pas appuyer sur l'abdomen pour palper le foie, on n'ose pas soulever le drap pour regarder l'état des jambes et encore moins palper les pouls fémoraux.
Aujourd'hui, je me rends compte que le plus difficile est en réalité l'interrogatoire, car avec l'entraînement et le tout début d'expérience, on commence à devenir consciencieux et à avoir des reflexes :
"- Vous n'avez jamais été opéré ?
- Ah non, jamais !
- Même de l'appendicite ?
- Ah si, mais bon, comme tout le monde !"
Mais c'est souvent plus difficile que ça. Les patients déversent sur nous, étudiant toujours trop gentil avec eux, toute leur histoire, leurs craintes, leurs angoisses, leurs critiques du service... Nous les écoutons sans trop savoir comment les ramener dans l'axe de la discussion qui nous intéresse, comment trier les informations utiles des informations inutiles... De plus, les patients nous cachent volontairement des choses (consommation d'alcool, troubles du transit, ...). Alors qu'à l'examen, leur corps ne nous mentira pas ; on verra la cicatrices d'appendicite qui n'a pas été signalée à l'interrogatoire.
Enfin, cela reste dans l'ensemble un exercice difficile et malgré notre assurance grandissante, nous sommes loin de savoir correctement gérer la réalisation de l'examen clinique si systématisé et pourtant si différent d'un patient à l'autre.